Klachtenformulier

Let op: U ontvangt een bevestiging per mail wanneer het klachtenformulier succesvol is verzonden. Controleer het formulier wanneer u geen ontvangstbevestiging heeft ontvangen.

Geslacht:*

De heerMevrouw

Op welke tandarts/medewerker heeft uw klacht betrekking:*

De klacht betreft:

Omschrijving van de klacht:*

Wat verwacht u van ons?:*

Ruimte voor overige opmerkingen:*

Hierbij geef ik toestemming dat de klachtenfunctionaris, indien nodig, de voor deze klacht relevante informatie van mijn patiëntendossier in mag zien:*